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Ich bestätige hiermit, Patient im MediZentrum Ins zu sein

Ich bestätige, dass ich bei vacme registriert bin und im Besitze des Registrationspapiers bin

Impfgruppe gemäss vacme:

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Nachname

Strasse / Nr.

PLZ und Wohnort

Geb.-Datum

Telefon

Hiermit erkläre ich, dass meine Angaben wahrheitsgemäss sind.

Wir haben Ihre Anmeldung erhalten, vielen Dank.

Sobald wir Ihre Impfung durchführen können, werden wir Sie telefonisch kontaktieren.

Das Team des MediZentrum Ins

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